单位负责人签名:所在单位(盖章)调查人:年月日注:如发现问题附调查笔录。主要社会关系成员现实表现证明材料主要社会关系成员姓名与应征青年关系身份证号工作单位家庭住址XX现实表现情况:所在单位负责人签名:所在单位(盖章)调查人:年月日_______应征公民外出打工调查笔录时间:地点:知情人:(工友、邻居等)谈话内容:调查人(干警):单位职务:调查人(专武干部等):单位及职务:注:谈话内容应询问知情人与外出打工应征青年的关系,询问对外出应征青年是否了解、掌握其现实表现和有无违法行为。网上审查记录审查时间:审查地点:审查人员:被审查人姓名:曾用名:绰号:被审查人身份证号码:审查结果:审查单位(公章)协查单位(公章)注:被审查人包含应征青年本人、家庭成员、主要社会关系成员,此记录审查人每人一张。应征青年病史调查登记表姓名性别出生年月家庭住址家族病史有无精神病、麻风病史、传染病史和肝炎、肺结核病史提供病史人意见:提供病史人意见签字:个人既往病史有无昏厥、癫痫、痴呆、精神病、梦游症、神经官能、遗尿症、哮喘、胃炎、溃疡病、慢性腰腿痛、有无颅脑、骨关节骨折及损伤史,是否患过肝炎、肺结核、肾炎、心脏病、风湿性关节炎、阿米巴痢疾及治疗情况,是否有麻风病密切接触史。病史简述:提供病史人意见:提供病史人意见签字:(正面)调查结论医生签字:村(居)民委员会意见单位(盖章)领导签字:乡(镇)卫生院意见单位(盖章)领导签字:填表说明:1、在家族史或既往史中如果存在某种病史,则在疾病右上角打“√”,在提供病史人意见上填上诊断,如果没有任何病史则填“正常”。2、医生根据病史调查按体检标准下合格或不合格结论。应征青年病史调查登记卡姓名家庭住址调查对象调查意见调查时间、地点签字和盖章邻居一邻居二小组长驻村干部村卫生所意见医生:(签字盖章)年月日乡镇卫生院或明或厂矿医院意见院长:(签字盖章)医生:(签字盖章)年月日
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